가정통신문

제2020-55호 【생활인권안전부】

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행정실   538-8205

F A X   534-0254

성실, 자율

코로나19 확진자 발생시 진단검사 관련 사전 개인정보수집 안내

안녕하십니까?

학교에서는 생활과 방역이 같이 이루어지는 생활 속 거리두기로 전환하여 코로나19 예방을 위해 만전을 기하고 있

습니다. 안전한 환경에서 건강한 학교생활이 이루어질 수 있도록 노력 중이지만, 만약에 발생할 사태에 신속하게 대비하기 위해서 확진자 발생시 코로나19 진단검사 관련 개인정보수집 사전 동의서를 받고자 합니다. 학교 내 확진자 또는 접촉자 발생시 신속한 역학조사 및 방역 조치로 확산방지 및 피해 발생을 최소화하기 위해 노력하겠습니다. 이를 위해 아래와 같이 진단검사에 필요한 개인정보 사항을 파악하여 관리하고자 하오니 정확한 정보를 작성하여 주시기 바랍니다. 보내주신 정보는 암호화되어 관리하고 코로나19 진단검사 외 목적으로는 사용되지 않습니다. 또한 코로나19 종식되면 모든 정보는 파기될 예정입니다.

▣ 코로나19 진단검사에 필요한 개인정보 사항 ▣

학년/반	학생명	주민등록번호 (필수 뒷번호기재)	주소 (실거주지)	보호자 및 비상시 연락처
				관계( )	010-
				관계( )	010-

※ 개인정보 보호법에 의거 귀하의 개인정보를 아래와 같이 수집·이용 및 제3자 제공에 동의를

얻고자 합니다. 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다.

1. 수집·이용·제3자 제공목적 : 코로나19 확진 및 접촉자 발생 시 진단검사

2. 수집·이용·제3자 제공 개인정보항목 : 학년반, 학생명, 학생주민번호, 주소, 보호자연락처(2개)

3. 보유․이용·제3자 제공 기간 : 코로나19 종식 시까지

4. 개인정보의 제3자 제공받는 자 : 관인중학교, 포천시 보건소

위의 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공목적에
동의합니다.
동의하지 않습니다.

보호자 성명           서명

※ 개인정보는 ‘코로나19 특이사항 발생 시 역학조사를 위한 목적’으로만 사용

확진자 발생 시 법률에 따라 정보 주체의 동의 없이 개인정보의 수집·이용 가능

※ 개인정보수집이용 및 제3자 제공에 동의하지 않는 경우 확진자 발생에 따른 코로나19 진단검사시 불이익을 받을 수 있습니다.

2020. 07. 09.

관인중학교장

직인생략